Quase todo consumidor que já contratou ou considerou ter um plano de saúde se deparou com o conceito de carência.

Frequentemente, esse é um ponto de dúvida e até frustração, gerando debates sobre o que é ou não coberto nesse período inicial.

No entanto, a carência é um mecanismo fundamental, com uma lógica clara de proteção tanto para o sistema quanto para os próprios beneficiários.

O que é a carência e por que ela existe?

De forma simples, a carência é o período em que o beneficiário paga as mensalidades, mas ainda não tem acesso a todas as coberturas previstas em contrato. O objetivo principal é garantir a saúde financeira do plano de saúde, evitando que uma pessoa o contrate apenas no momento em que já necessita de um procedimento de alto custo e o cancele logo em seguida.

Essa prática se baseia no princípio do mutualismo, que é a base de qualquer plano de saúde: a contribuição de muitos arca com os custos dos poucos que precisam utilizar os serviços em um determinado momento. A carência, portanto, impede que adesões oportunistas desestabilizem esse fundo comum, o que protege a sustentabilidade do sistema para todos.

Previsão Legal e Benefício para a Coletividade

É crucial entender que os prazos de carência não são arbitrários. Eles são regulamentados pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), que estabelece limites máximos claros:

• 24 horas para casos de urgência e emergência.
• 300 dias para partos a termo.
• 180 dias para as demais situações, como consultas e exames.

Essa regulamentação oferece uma base legal que, ao mesmo tempo em que legitima a existência da carência, protege o consumidor de prazos abusivos.

Ao evitar o desequilíbrio financeiro que seria causado por quem busca o plano apenas para resolver um problema pontual e caro, a carência ajuda a manter as mensalidades em patamares mais acessíveis para toda a coletividade de beneficiários a longo prazo. Sem esse mecanismo de proteção, os custos dos planos seriam significativamente mais elevados para todos.

A própria lei também prevê exceções importantes, como a cobertura obrigatória para urgência e emergência após 24 horas, demonstrando que o sistema visa proteger o consumidor em situações críticas.

Conclusão

Embora possa ser vista como uma restrição inicial, a carência é um instrumento essencial e legalmente respaldado. Sua função é assegurar a viabilidade financeira e a sustentabilidade dos planos de saúde, protegendo a coletividade de beneficiários e garantindo que o sistema possa continuar a oferecer cobertura de forma justa e equilibrada para todos.

Escrito por:

Leonice Eggers
Advogada – Integrante do Setor de Direito Médico e Saúde Suplementar